青岛市社会医疗保险相关政策问答

1、《青岛市社会医疗保险办法》的实施时间和适用范围是如何规定的？ 

《青岛市社会医疗保险办法》从2015年1月1日起实施，职工医保和居民医保参保人从2015年1月1日起按照新政策享受医保相关待遇。该办法适用于市南、市北、李沧、崂山、城阳、黄岛六区和即墨、胶州、平度、莱西四市区域内全体参保人。 

2、职工社会医疗保险和居民社会医疗保险的年最高保障额度分别是多少？ 

职工和居民基本医疗保险年度最高支付限额分别为20万元、18万元；经基本医疗保险报销后，对统筹范围内个人负担费用较大的，再由大病医疗保险按规定予以报销，年度最高支付限额为60万元；对统筹范围外个人负担的大额医疗费用和特药特材费用，给予大病医疗救助，年度最高救助10万元以上。三项待遇合计，职工医保参保人年最高保障额度达到90万元以上，比现行提高了10万元；居民医保参保人达到88万元以上，比原城镇居民医保提高了10万元，比原新农合提高了40万元。

3、我市社会医疗保险的起付标准是怎么规定的？ 

社会医疗保险参保人住院和门诊大病治疗，在一、二、三级医院的起付标准分别为200元、500元、800元。第一次住院全额负担，第二次减半，第三次及以上均按100元负担。参保人门诊大病治疗，在一个年度内负担一个起付标准。 

4、职工医保参保人的住院待遇是如何规定的？ 

职工医保参保人在一、二、三级定点医疗机构住院发生的、起付标准以上的统筹支付范围内医疗费用，年度累计在4万元以下的部分，退休（职）前支付比例分别为90%、88%、86%，退休（职）后分别为95%、94%、93%；年度累计4万元以上的部分，退休（职）前统一支付比例为95%，退休（职）后为97%。 

5、居民医保参保人的住院待遇是如何规定的？ 

居民医保参保人在一、二、三级定点医疗机构住院发生的、起付标准以上的统筹支付范围内医疗费用，一档缴费的成年居民支付比例分别为85%、80%、70%；二档缴费的成年居民分别为80%、70%、55%；学生儿童分别为90%、85%、80%。成年居民在实行基本药物制度的街道、镇卫生院（社区卫生服务中心）住院，支付比例提高5个百分点。

6、参加医保可以报销生育医疗费吗？ 

鉴于目前灵活就业人员和居民医保参保人尚无生育保险制度安排，参加职工社会医疗保险的灵活就业人员和居民社会医疗保险参保人，在定点医疗发生的、符合计划生育政策的住院分娩医疗费，由基本医疗保险统筹基金按规定支付。 

7、职工医保参保人门诊大病待遇是如何规定的？ 

职工医保参保人在定点医疗机构发生的起付标准以上的统筹支付范围内门诊大病医疗费用，在一、二、三级定点医疗机构报销比例分别为90％、88％、86％，超过病种限额标准以上的部分报销50%；在社区定点医疗机构报销92%，超过病种限额标准以上的部分报销70%。

8、居民医保参保人门诊大病待遇是如何规定的？

居民医保参保人在定点医疗机构发生的起付标准以上的统筹支付范围内门诊大病医疗费用，在一、二、三级定点医疗机构，居民一档分别报销80％、70％、65％，居民二档分别报销75％、65％、55％，学生儿童分别报销90%、85%、80%。社区定点医疗机构支付比例按一级医院执行。成年居民在社区定点医疗机构基本药物报销比例提高10个百分点。超过病种限额标准以上的部分不予报销。 
与原制度相比，主要有以下变化：一是统一门诊大病病种范围和病种限额标准，农村居民病种范围扩大到53个，支付标准和限额也相应提高，广大农村居民普遍受益。二是为鼓励使用基本药物，降低参保人负担，将成年居民在社区定点医疗机构使用基本药物报销的比例提高10个百分点，在保证农村居民在乡镇卫生院门诊大病待遇不降低的同时，城镇成年居民也普遍受益。

9、哪些医疗费用可以纳入大病医疗保险的支付范围？ 

社会医疗保险参保人在定点医药机构发生的住院、门诊大病医疗费用，基本医疗保险统筹基金按照规定支付后，个人负担的下列费用纳入大病医疗保险资金支付范围：（一）符合统筹支付范围、超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用；（二）符合统筹支付范围、个人按照起付标准和自负比例负担的医疗费用；（三）乙类药品、医疗服务项目、医疗服务设施纳入统筹支付范围前个人按照自负比例负担的医疗费用。 
10、大病医疗保险待遇是如何规定的？ 

社会医疗保险参保人在定点医药机构发生的住院和门诊大病医疗费，经基本医疗保险支付后，统筹范围内的个人负担费用可按规定纳入大病医疗保险支付范围： 
（一）超限补助。超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费，职工补助 90%；居民一档、学生儿童补助80%，居民二档补助70%。一个年度内最高补助40万元。 
（二）大额补助。在一个年度内累计超过大病医疗保险起付标准（具体标准另行制定公布）以上的部分，职工补助75%；居民一档、学生儿童补助60%；居民二档补助50%。医保参保人中，尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗参保人的大病医疗保险起付标准统一为3000元，超出起付标准以上的部分，职工补助75%；居民一档、学生儿童补助70%；居民二档补助60%。一个年度内最高支付20万元。

11、哪些医疗费用可以纳入大病医疗救助的救助范围？ 

社会医疗保险参保人在享受基本医疗保险待遇和大病医疗保险待遇的同时，在定点医药机构发生的下列住院、门诊大病医疗费用纳入大病医疗救助资金支付范围：（一）符合条件的参保人使用特药特材发生的医疗费用；（二）基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录外治疗必需的医疗费用；（三）基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录最高费用限额以上治疗必需的医疗费用。 

12、社会医疗保险参保人大病医疗救助待遇是如何规定的？ 

职工医保参保人和居民医保参保人实行统一的大病医疗救助待遇。参保人在定点医药机构发生的住院、门诊大病医疗费，在享受基本医疗保险待遇和大病医疗保险待遇的基础上，统筹范围外的个人负担费用可按规定纳入大病医疗救助资金支付范围： 
（一）符合条件的参保人使用特药特材发生的医疗费，救助70%。 
（二）统筹范围外治疗必需的医疗费，年度累计超过5万元以上的部分救助60%。抚恤定补优抚对象、低保和低保边缘家庭参保人不设大额救助起付标准。一个年度内大额救助最高支付10万元。 
（三）符合条件的低收入家庭参保人，还可按规定享受民政部门的特殊医疗救助待遇。 

13、城乡统筹后，职工和居民就医购药报销目录一致吗？ 

医保城乡统筹后，职工和居民统一执行医疗保险药品、医疗服务项目、医疗服务设施”等三个目录。农村居民报销范围进一步扩大，仅用药报销品种就由原来的900余种扩大到2400余种。

14、独生子女的医保待遇有特别规定吗？ 

计划生育政策是我国的基本国策，为了更好地落实计划生育政策，独生子女的住院医疗、门诊大病医疗、意外伤害门急诊医疗的费用，基本医疗保险基金在学生儿童规定支付比例的基础上增加5个百分点。

15、职工社会医疗保险的待遇等待期是如何规定的？ 

职工社会医疗保险设定了等待期规定，符合参加职工社会医疗保险条件的人员，应当在3个月内及时办理参保缴费。连续续费不满6个月的，只享受基本医疗保险个人账户待遇；连续缴费满6个月后，按照规定享受职工社会医疗保险待遇。中断参保三个月以上的职工，再次参保时等待期重新计算。 

16、哪些人员可以不受职工医保待遇等待期的限制？

就业当年度参加职工社会医疗保险的各类学校全日制应届毕业生、转业或者复员一年内参加职工社会医疗保险的军转干部和复员退伍军人以及其他符合政策规定的人员，可以不受等待期的限制，从缴费次月起按照规定享受职工社会医疗保险待遇。 

17、学生儿童的普通门诊医疗费是否可以纳入统筹支付？ 

学生儿童的普通门诊医疗费纳入了基本医疗保险统筹支付范围。学生儿童在定点医疗机构发生的符合门诊统筹支付范围的普通门诊医疗费，由基本医疗保险统筹基金按规定支付：少年儿童支付比例为40%，一个年度内最高支付300元；大学生支付比例为70%，暂不设最高支付限额。 

18、原新农合患者办理的门诊大病还有效吗？ 

新制度调整门诊大病病种范围和病种限额标准，农村居民病种范围扩大到53个，支付标准和限额也相应提高，符合条件的新农合患者可以按照新政策申请门诊大病。原新农合患者已办理的门诊大病仍然有效。 
19、社会医疗保险参保人的医疗年度如何计算？ 

社会医疗保险参保人的医疗年度统一调整为按自然年度计算，每个参保人的医疗年度都是一样的，即每年的1月1日到12月31日。 

20、基本医疗保险基金不予支付的医疗费用包括哪些？ 

基本医疗保险基金不予支付的医疗费用包括以下几类：（一）“三个目录”以外费用；（二）超过基本医疗保险最高费用限额的费用；（三）“三个目录”内乙类药品和诊疗项目进统筹前个人自负的费用；（四）个人按起付标准负担的费用；（五）进入统筹金支付范围后的按分档比例自负费用；（六）符合统筹支付标准、超出基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用。参保人住院和门诊大病治疗发生的（一）、（二）项费用，按规定纳入大病医疗救助范围；（三）、（四）、（五）、（六）项费用，按规定纳入大病医疗保险范围。

21、什么是基本医疗保险“三个目录”？

参保人参保后，并不是所有的医疗费用都能够纳入统筹支付范围，而是在用药、诊疗、服务设施等方面有一个基本的规范，即基本医疗保险的“药品目录”、“诊疗项目目录”、“医疗服务设施范围”，简称医疗保险“三个目录”。参保人发生的“三个目录”范围以外的费用，不纳入统筹报销。列入“三个目录”的药品和项目分甲、乙两类管理，其中甲类药品和项目可直接进入统筹支付范围，乙类药品和项目须首先个人自负一定比例才能进入统筹支付范围。 

22、使用“药品目录”内药品发生的费用，能否全部报销？ 

不能。使用“药品目录”内“甲类药品”发生的费用，在纳入医保报销前，个人不用负担任何费用；使用“乙类药品”发生的费用，个人需按照“自负比例”、“最高费用限额”等规定先负担一定的费用，再纳入医保按规定报销。 

23、“药品目录”中“限制使用范围”怎样理解，如何选择用药？ 

《药品目录》中有部分价格较贵的药品，比较容易滥用，且根据病情只对几种疾病必用、疗效确切，其他疾病根据病情可用可不用，且在目录中有同类替代药品。所以，根据病情、疗效等因素确定了药品的病种使用范围，仅限于某种或某几种疾病使用，其他疾病使用则个人自费或提高个人负担比例。这些规定在“药品目录”中均有明显标志。 
例如：“安宫牛黄丸”仅限于“高热、神昏、抢救病人用”，治疗其他疾病的则自费或选择“药品目录”中其他清热开窍剂类药物替代。 

24、“药品目录”中“最高费用限额”怎样理解，如何选择用药？ 

“药品目录”中有部分同类药品，疗效相差不多，但价格差别较大，为了减少滥用高价药的倾向，对价格较贵的药品制定了“最高费用限额”，限额以上费用，由个人负担。临床医师和参保人可根据病情和患者经济承受能力等具体情况选择使用。 

25、使用“药品目录”内的药品是否受药品规格限制？

只要药品通用名、剂型在药品目录中，除了复合药物、100mml以上大容量注射液和设定了最高费用限额的品种除外，医院在使用时不受药品规格的限制，均可按规定纳入报销范围。复合药物、大容量注射液和设定了最高费用限额的品种，须经人力资源社会保障行政部门对其价格进行核定，确定最高费用限额后，方可纳入医保报销范围。 

26、未列入基本医疗保险用药目录的药品主要有哪些？ 

(一）主要起营养滋补作用的药品； 
（二）部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类； 
（三）用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂； 
（四）各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂； 
（五）血液制品（规定的特殊适应症除外）、蛋白类制品； 
（六）人力资源社会保障部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

27、《诊疗项目及医疗服务设施范围》包括的主要内容有哪些？

诊疗项目及医疗服务设施范围主要有项目名称、项目等级、自负比例、收费标准、计价单位、最高费用限额、限制使用范围等。其中项目等级、自负比例、最高费用限额、限制使用范围的含义与药品目录一致。收费标准、计价单位属于物价收费政策，是物价部门确定的收费标准。 

28、未列入基本医疗保险诊疗项目目录的诊疗项目主要有哪些？ 

（一）服务项目类：挂号费、院外会诊费、病历工本费等；出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。 
（二）非疾病治疗项目类：各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；各种减肥、增肥、增高项目；各种健康体检；各种医疗咨询、医疗鉴定。 
（三）诊疗设备及医用材料类：应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；物价部门规定的不可单独收费的一次性医用材料。 
（四）治疗项目类：各类器官或组织移植的器官源或组织源；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；近视眼矫形术；气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性的治疗项目。 
（五）其他：各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

29、哪些医疗服务设施费用不纳入基本医疗保险社会统筹金支付范围？ 

按照国家规定，基本医疗保险不予支付的生活服务项目和服务设施费用主要包括：就（转）诊交通费、急救车费；空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费以及损坏公物赔偿费；陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；膳食费；文娱活动费以及其他特需生活服务费。

30、定点医药机构及其工作人员违规有什么处罚？ 

定点医药机构及其工作人员有以下行为之一的，由人力资源社会保障行政主管部门对定点医药机构处一千元以下罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上一千元以下罚款；由社会保险经办机构视情节轻重，暂停医疗保险业务或者解除医疗服务协议，对直接负责的医疗保险服务医师、服务药师等医务工作人员暂停三个月至六个月的社会医疗保险服务，给参保人造成经济损失的，相关费用由定点医药机构承担： 
（一）无正当理由拒绝为参保人提供医疗服务； 
（二）未经参保人或者家属同意，使用统筹支付范围外药品，或者提供统筹支付范围外医疗服务项目和服务设施； 
（三）将应当由社会医疗保险基金支付的费用转由参保人个人负担； 
（四）无正当理由拒绝实时联网结算，不为参保人提供结算单据。 
定点医药机构及其工作人员有以下行为之一，由人力资源社会保障行政主管部门责令退回骗取的社会医疗保险基金，并对定点医药机构处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，处五百无以上一千元以下罚款。社会保险经办机构视情节轻重，对定点医药机构暂停医疗保险业务或者解除医疗服务协议，对直接负责的医疗保险服务医师、服务药师等医务工作人员暂停六个月至一年的社会医疗保险服务；情节严重的，由人力资源社会保障行政主管部门取消定点医药机构资格，两年内不得重新定点构成犯罪的，依法追究刑事责任： 
（一）使用参保人个人账户资金支付日用品、食品等非医疗用品费用或者套取个人账户现金； 
（二）采取挂床住院、叠床住院、虚假住院等手段骗取社会医疗保险基金； 
（三）将非参保人的医疗费用纳入社会医疗保险基金支付范围，或者通过串换药品、医疗服务项目等手段将非社会医疗保险基金支付范围的医疗费用纳入社会医疗保险基金支付； 
（四）擅自将社会医疗保险结算信息系统提供给非定点医药机构使用，或者将社会医疗保险业务交由无相关社会医疗保险资质的机构、人员办理； 
（五）超出本机构定点服务范围提供医疗保险服务，骗取社会医疗保险基金； 
（六）伪造、变造医疗文书、财务账目、药品（医用材料）购销凭证等材料骗取社会医疗保险基金； 
（七）违反疾病诊疗常规、技术操作规程等，为参保人提供过度或者无关的检查、治疗，造成医疗资源浪费和社会医疗保险基金损失； 
（八）违反药品或者医疗服务收费价格管理规定，擅自提高 收费标准，骗取社会医疗保险基金； 
（九）其他违反社会医疗保险管理规定的行为。